Type d'événement Effet indésirable Manque d'efficacité Résidus Environnement Agent infectieux

A - Déclarant (Les coordonnées du déclarant sont requises pour permettre, si nécessaire, de compléter l'information) * Champs obligatoires

Profession Vétérinaire Pharmacien Autre, précisez :
Nom Prénom*
Adresse
Ville* Code postal*
Ou cachet du déclarant

B - Propriétaire de l'animal

Nom* (3 premières lettres)
Prénom* (première lettre)
Code postal*


Téléphone Courriel

C - Animal ou animaux traité(s) ou exposé(s)

Nombre total d'animaux traités Nombre d'animaux concernés par l'événement indésirable Nombre d'animaux concernés morts
Espèce* Race Sexe mâle femelle stérilisé(e)
Type de production laitière viande
Poids moyen (kg) Âge ou fourchette d'âge Identification
Administration à titre curatif préventif autre

Préciser le diagnostic ou les symptômes traités :


Etat de santé avant le traitement : bon correct mauvais critique non connu

D - Médicament(s) administrés AVANT l'événement (si le nombre de produits est supérieur à 3, merci de dupliquer le formulaire)

Médicament 1Médicament 2Médicament 3

Nom du médicament (ND)*
nom complet tel que mentionné dans l'AMM

Laboratoire pharmaceutique (titulaire de l'AMM)

Présentation (forme pharmaceutique et concentration)

N° d'AMM (FR/V/...ou EU/...)

N° de lot fabricant

Date de péremption

Voie et site d'administration utilisés

Dose, fréquence

Début du traitement date et heure

Durée du traitement ou date de fin

Administré par
Vétérinaire Propriétaire Autre
Vétérinaire Propriétaire Autre
Vétérinaire Propriétaire Autre

Déjà administré auparavant ?
Oui Non Ne sait pas
Oui Non Ne sait pas
Oui Non Ne sait pas

Si oui, y avait-il eu réaction ?
Oui Non Ne sait pas
Oui Non Ne sait pas
Oui Non Ne sait pas

E - Chronologie

Date du constat de l'événement*

Délai entre le début du traitement et l'événement*

Durée de l'événement

F - Évolution

Nombre d'animaux

Date

mort

euthanasie

guérison avec séquelles

guérison sans séquelles

inconnu

en cours

G - Description de l'événement*

Description de la séquence des événements y compris l'administration de médicaments, des signes cliniques survenus suite au traitement, de leur sévérité et toute autre information utile.

H - Traitement entrepris à l'apparition de l'événement

Mesures thérapeutiques et sanitaires lors de la découverte des signes d'alerte

Médicament 1Médicament 2Médicament 3 Arrêt du médicament
Oui Ne sait pas
Non Sans objet
Oui Ne sait pas
Non Sans objet
Oui Ne sait pas
Non Sans objet
Si oui, les signes ont-ils disparu après l'arrêt du médicament ?
Oui Non
Oui Non
Oui Non

Autres mesures thérapeutiques

I - Investigations

Examens complémentaires, diagnostic de confirmation, autopsie...

J - Avis sur le cas

Rôle du médicament

Médicament 1

Probable
Possible
Douteux

Médicament 2

Probable
Possible
Douteux

Médicament 3

Probable
Possible
Douteux
Commentaires

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Nom du déclarant, date et signature

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